今年6月起，寧波72個病種“打包”付費將在李惠利醫(yī)院、市一院、市二院、寧大附屬醫(yī)院、解放軍113醫(yī)院和市婦兒醫(yī)院率先試點，試點囊括了我市全部三甲醫(yī)院。
“據(jù)測算，在保證醫(yī)療安全和質(zhì)量的前提下，這一付費方式將使同病種均次費用較3年前下降10%左右。”市衛(wèi)生局副局長陳樹生說。
國家衛(wèi)計委有關人士證實，按病種付費，寧波推行的病種數(shù)量居全國各城市之首。72個病種涵蓋消化道、心血管、骨科、泌尿系統(tǒng)、眼科、腫瘤和婦產(chǎn)科，均是常見病、多發(fā)病。
“打包”付費是按病種付費的通俗說法。與傳統(tǒng)的按醫(yī)療項目逐項累計不同，它把患者從確診入院，按診療規(guī)范接受治療，最終達到臨床療效標準出院整個過程發(fā)生的全部費用“打包”，根據(jù)不同病種確定各自合理的定額，據(jù)此結(jié)算。換句話說，凡屬這72個病種范圍，市民到試點的6家醫(yī)院就診，不管實際費用多少，均按“打包”后的定額“一口價”結(jié)算。它包括床位、護理、檢查、檢驗、治療、藥物、手術、麻醉、材料等費用，包含治療過程中出現(xiàn)的并發(fā)癥相關費用，不包含伙食費、陪護費、個性化醫(yī)療需求費用。
據(jù)介紹，72個病種的收費定額標準是依據(jù)5家市屬試點醫(yī)院近兩年全部病例實際診療費用測算分析，并結(jié)合專家意見最終確定的。
與其他城市的按病種付費不同，寧波有三大創(chuàng)新直接讓市民受惠。一是72個病種“打包”收費的標準確定為醫(yī)保乙類醫(yī)療服務項目，不再受基本醫(yī)療保險藥品和醫(yī)療服務項目目錄規(guī)定限制。二是個人先自付比例確定在3%至10%之間，這筆被市民通俗地稱為住院門檻費的費用大大降低。三是為每個病種設計臨床路徑嚴格執(zhí)行，并規(guī)定實際費用不得低于定額的75%。
此外，為兼顧市民的個性化醫(yī)療需求，對患者要求使用超出按病種試點定額標準的2000元以上植入性材料、床位及發(fā)生與本疾病無關的診治費用時，不計入按病種付費范圍，繼續(xù)按原有醫(yī)保政策執(zhí)行。
今后，這72個病種范圍內(nèi)，醫(yī)保參保病人按定額標準由醫(yī)保與試點醫(yī)院結(jié)算；自費病人按定額標準支付給試點醫(yī)院。對于實際費用高于按病種付費定額的，由試點醫(yī)院買單；低于定額的節(jié)余部分由醫(yī)院統(tǒng)籌。
陳樹生說，按病種付費讓醫(yī)療服務定價機制更趨合理，規(guī)范醫(yī)療行為，遏制過度醫(yī)療，讓醫(yī)院和醫(yī)生自覺主動地控費，從而提高醫(yī)保資金的使用效率。
他說，試點成功后將在全市推廣，三乙、二甲醫(yī)院可提出申請。今后將視需要逐步增加按病種付費的試點病種，并根據(jù)物價政策適時調(diào)整定額。
按病種付費：遏制“過度醫(yī)療”的良方？
我市率先在6家市級醫(yī)院試點72個病種按病種付費。試點醫(yī)院涵蓋全市所有三甲醫(yī)院，實施病種的數(shù)量在全國最多。
用按病種付費來替代按項目累計收費方式，被新醫(yī)改確定為祛除公立醫(yī)院以藥養(yǎng)醫(yī)毒瘤的藥方之一。此前，這一藥方已經(jīng)在美國和德國取得了好療效。
按病種付費是將整個治療過程的費用打包，給以定額付費。與按項目累計模式相比，它最大的好處是倒逼醫(yī)院和醫(yī)生從以往的過度診療的扭曲狀態(tài)向正常狀態(tài)回歸。
據(jù)了解，我國多地曾先后進行過小規(guī)模試點，最后均不了了之。不少地方的試點被戲稱為“盆景”。
那么，這次寧波大范圍的試點前景如何，市民能否真正受惠？
72個病種定額標準是否合理？
記者采訪了全過程參與定價的市李惠利醫(yī)院副院長王波定。他說，在對市李惠利醫(yī)院、市第一醫(yī)院、市第二醫(yī)院、寧大附屬醫(yī)院和市婦兒醫(yī)院5家醫(yī)院2011年和2012年兩個年度符合規(guī)定主診斷、主操作的104個病種費用進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計匯總的基礎上，選擇臨床路徑比較清晰、樣本量相對較大的病種進行分析，最后確定72個病種作為首批實施病種。
然后，在全市范圍內(nèi)向相關領域?qū)＜艺髑笾付ú》N收費標準，向73名專家發(fā)放調(diào)查表近300份。專家按照國內(nèi)循證醫(yī)學的指南、規(guī)范、臨床路徑，結(jié)合工作實際，兼顧醫(yī)院、醫(yī)務人員、醫(yī)保及患者等多方利益，就指定病種的建議收費標準及各項明細提出了專業(yè)意見。
同時，結(jié)合5家醫(yī)院指定病種近兩年的收費情況再次審核。
經(jīng)層層過篩，將所謂安慰藥、搭車檢查與檢驗統(tǒng)統(tǒng)過濾，余下了必需的用藥與各項檢查，在此基礎上，考量定額標準。
一位知情者透露，最為普通的單純性闌尾炎手術，最高的收費1萬余元，最低的5000多元，膽石癥開腹膽囊切除術高的兩三萬元，低的萬余元。同種疾病，不同醫(yī)院不同醫(yī)生相差太懸殊。通過三層梳理，消除這些人為因素，最終，這兩種疾病的定額分別為5000元與16000元。
最后，寧波確定每個病種定額標準為2011年、2012年該病種平均費用的90%。由于同一種有雙側(cè)、單側(cè)手術，還有開腹、腹腔鏡等不同手術方式，最終72個病種共有95個收費定額標準。
市衛(wèi)生局醫(yī)政處處長俞曹平說，以往我市醫(yī)療費用以每年10%的速度遞增。若不加以控制，5年后的醫(yī)療費用將是之前的1.46倍。這次定價下浮10個百分點，至少遏制了醫(yī)療費快速上漲的態(tài)勢。
記者查閱了72個病種的定額標準，發(fā)現(xiàn)確實較往年有較大幅度下降。其中，結(jié)節(jié)性甲狀腺全切術下降12%，急性膽石癥膽囊切除術下降20%，胃癌擴大根治癥遠端大部分切除術下降22%。
據(jù)知情者透露，若該病種每次均次費用均低于定額標準，將于翌年調(diào)整定額；每次均次費用有高或低于定額標準，才算正常。
每個病種定額標準將隨重大物價政策調(diào)整、醫(yī)療成本變化、新藥新技術應用等作相應調(diào)整。
其他醫(yī)院也可申請按病種付費試點，并按三級乙類醫(yī)院、二級甲等醫(yī)院分別下調(diào)5%和10%的幅度執(zhí)行相應收費定額。
一口價后，會否偷工減料？
一口價后，醫(yī)院費用包干，醫(yī)生會否在診療過程中盡量節(jié)省，甚至偷工減料，以求最大限度地控制費用？醫(yī)療安全與質(zhì)量如何確保？
市衛(wèi)生局副局長陳樹生介紹，這次設置了兩條底線來確保醫(yī)療安全與質(zhì)量。
其一是給72個病種制定了各自詳細的臨床路徑。每個疾病的臨床路徑就好比是這種疾病的診療操作手冊，住院天數(shù)、該做哪些必需的檢查、該用哪些必要的藥物、哪些檢查和化驗及藥物在哪些情況下開展，出院標準均有明確規(guī)定。醫(yī)囑、病歷書寫連出院后復查項目均細細規(guī)定。
此外，寧波還有多套配套方案。在試點醫(yī)院的醫(yī)生電腦中設定電子病歷規(guī)范流程，只有嚴格按臨床路徑操作才可進入，否則電腦直接卡死。若在住院期間，分解處方或檢查，醫(yī)保卡直接鎖死。
將是否按臨床路徑診療作為醫(yī)生收入、晉職晉升、科研論文發(fā)表、重點學科評審直接掛鉤。
退出按病種付費的病例每月一次向市衛(wèi)生局備案，屬我市醫(yī)保參保人員的，同時向市醫(yī)保辦備案。
其二是設定了實際醫(yī)療費用的最低限度———不得低于該病種定額標準75%。這擋住了醫(yī)院“偷工減料”的可能，但從另一方面來說，醫(yī)生們也有隱憂。
采訪中，數(shù)位三甲醫(yī)院的醫(yī)生坦言，同一疾病的復雜程度不一樣，診治過程也有較大的個體差異，把握不好容易導致醫(yī)療糾紛。此外，按病種付費后，醫(yī)生主動承擔風險，降低醫(yī)療費用，是非常積極的一面。但是隨著工作量的增加，醫(yī)生既要確保醫(yī)療質(zhì)量，又要考慮費用問題，增加了醫(yī)療風險。再加上眼下醫(yī)療糾紛處理實行“舉證責任倒置”，醫(yī)務人員壓力很大。
醫(yī)生的積極性如何調(diào)動呢？據(jù)知情者透露，若實際醫(yī)療費用用到定額標準的75%或以上，那節(jié)余的部分由醫(yī)院統(tǒng)籌，用于獎勵醫(yī)療團隊，激勵他們采取更為科學、合理的治療方案。
在外地進行按病種付費試點時，出現(xiàn)了醫(yī)院推諉病人潮。這在寧波如何避免？
寧波在制度設計時就充分考慮到了。寧波共有5家三甲綜合醫(yī)院，本次試點全部納入。而外地，區(qū)域內(nèi)往往是一家醫(yī)院一枝獨大，寧波5家三甲醫(yī)院技術水平相當。此外，市衛(wèi)生局還制定了嚴格的考核標準，首診負責，若發(fā)現(xiàn)推諉病人，院長、科主任考核將扣分。
市民到底能得多大的實惠？
72個病種按病種付費，昨天受訪的近20位群眾均說很期待，但也擔心會不會“雷聲大、雨點小”。
不少老年患者說要是看一種病只需掏一次“腰包”，超出部分費用由醫(yī)院承擔，這樣市民對自己看這個病要花多少錢心中有數(shù)，看病就會少很多顧慮。但也擔心這次實施的病種都是外科或婦產(chǎn)科的，病種有限，受益面有限。
此外，受訪者普遍擔心監(jiān)管不到位，費用難真正降低。一位退休醫(yī)師說，按病種付費監(jiān)管涉及到整個醫(yī)療流程各個環(huán)節(jié)，同時還涉及到醫(yī)藥成本、耗材成本、醫(yī)療收費成本的核算、醫(yī)療質(zhì)量的控制，醫(yī)院內(nèi)部管理、服務及內(nèi)部利益分配等多方面，是一個十分復雜的系統(tǒng)工程。其中任何一個環(huán)節(jié)不到位，那么費用是難以如愿降低的。
知情者透露，外科手術相對內(nèi)科來說，治療手段、費用相對透明，容易控制。而內(nèi)科病種用一線還是二線藥，用量多少因人而異的差異性更大。在外科病種先試點，待成熟后再推及內(nèi)科。
在隨后開展的調(diào)查中，記者發(fā)現(xiàn)外科病種有數(shù)千種，若單從病種上來看，72個病種所占病種比例不大。但這72個病種均是臨床的多發(fā)和常見病。
于市民來說，還有兩大利好。一是據(jù)市人社局的相關文件，72個病種打包付費確定為乙類醫(yī)療項目，不再受醫(yī)保藥品和服務項目限制。也就是說，在整個診療過程中，可按治療需求采用甲、乙、丙類藥品和項目，只要不突破打包付費定額。
據(jù)人社局的相關通知，在按病種付費的72個試點病種范圍內(nèi)，將醫(yī)保個人自付比例確定為3%-10%之間。其中個人實際自費自付率在5%以下的按3%確定；5%-15%的按5%確定；15%-20%的按7%確定；20%以上的按10%確定。通俗地說，市民住院的門檻費大大降低了。
一份相關文件表明，若以市李惠利醫(yī)院、市第一醫(yī)院、市第二醫(yī)院、寧大附屬醫(yī)院和市婦兒醫(yī)院這5家市級三甲醫(yī)院提供的2012年2024個病例為樣本，醫(yī)療費總額為4109萬元，按建議的收費標準靜態(tài)測算，同口徑醫(yī)療費總額為3752萬元，醫(yī)療費下降了8.7%。其中，醫(yī)�；鹬Ц稖p少0.2%，個人自費自付費用減少26.2%。
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這項改革能走多遠？
對于這項改革，業(yè)界持謹慎樂觀態(tài)度。市第一醫(yī)院副院長胡錫浩說，按病種付費，節(jié)余部分用于獎勵醫(yī)療團隊，同樣超支部分也要分析原因扣罰相應的醫(yī)療團隊，這對過度醫(yī)療的遏制有積極意義。若醫(yī)務人員主動去規(guī)范醫(yī)療行為，自身的醫(yī)療技術和水平也將得到有效提高。
他認為，按病種付費是政府、醫(yī)院、醫(yī)務人員和患者多方得益的一項好改革。
另一業(yè)內(nèi)人士說，國內(nèi)多地按病種付費試點夭折，主要是未充分調(diào)動醫(yī)務人員積極性，多以行政手段推進，又缺乏相關配套政策，阻力很大，最后不了了之。另外，寧波醫(yī)療資源也與其他地區(qū)有所不同，大部分地區(qū)是一家大醫(yī)院占據(jù)絕對優(yōu)勢，而寧波有多家大醫(yī)院實力相當，有利于改革的長遠推進。
編輯： 李霞君糾錯：171964650@qq.com
